大病保险惠民生：中国人寿服务山东大病保险服务显真情

改革开放以来，我国经济基础持续稳固，社会生产力和人民生活水平迅速提升，以人民健康为中心的社会保障机制框架不断完善，逐步建立起“保基本、广覆盖”的基本医疗保险制度。随着中国特色社会主义建设进程深入推进，我国全民健康意识较改革开放初期有了显著提升，人民日益增长的健康保障需要与医疗保障体系不平衡不充分发展之间的矛盾日益显现，“因病致贫、因病返贫”、“有病没有药是天灾，有药买不起是人祸”等社会问题接连对社会主义的公平性和共同富裕长远目标的实现提出了考验，进一步完善我国社会保障体系、丰富社会保障供给成为了新时代的呼唤和人民群众的心声。

2012年8月，国家发展改革委等六部委出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号），拉开城乡居民大病保险工作序幕，旨在进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，积极探索一条“政府主导、市场化运行”的健康可持续发展道路。2014年，山东省人民政府印发《关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号），山东省新农合与城镇居民基本医疗保险制度整合为城乡居民基本医疗保险制度，并全面实施居民大病保险制度，保障范围由2013年的20种重大疾病扩展为所有病种按医疗费用额度报销；2016年起，山东省人民政府及医保管理部门先后下发多项文件，在筹资机制、保障水平、经办服务等多个方面持续完善制度框架，山东省大病保险制度发展驶入快车道；2018年山东省医疗保障部门成立后，大病保险“扶危助困”的作用进一步放大，目前筹资标准已达90元/人/年，在实现与基本医疗保险三大目录、经办标准等多层统一的前提下，逐步将罕见病、特药和巩固脱贫有关内容纳入大病保险保障范围，对困难群体实施起付线减半、补偿比例提高5个百分点的医疗救助特殊政策，与国家乡村振兴政策有效衔接，巩固拓展了脱贫攻坚成果。

“世界变好，不是因为救世主，而是因为追光者”。十年光阴荏苒，大病保险在顶层设计层面从基本医疗保险制度的补充，发展为医疗保障体系的重要组成部分，在经办服务层面从“管好自身”发展为“三医联动”的重要助力。整个大病保险制度的完善与发展，是一个又一个“医保追光者”夜以继日、不懈奋斗的结晶，正不断折射出中国特色社会主义保障制度新的光彩。

十年沐风栉雨陪伴，十年携手砥砺前行。作为最早承办大病保险业务的商业保险机构之一，中国人寿保险股份有限公司（下简称“中国人寿”）全程见证了大病保险政策的发展，在变革、完善、推进的整个过程中，中国人寿厚植“国之大者”情怀，坚决贯彻国有大型保险企业服务经济社会发展社会责任，以参与社会管理、服务民生保障为指导思想，坚持讲政治、顾大局、负责任的基本原则，充分发挥机构、队伍、专业和科技优势，着力协助政府推动各项医保工作优化服务质量、提高参保群众医疗保障水平、降低政府管理成本、维护医保基金安全，为医疗保障工作保驾护航。

中国人寿山东省分公司是中国人寿保险股份有限公司在山东的分支机构，公司2022年底期末有效保险金额超过271986亿元。近年来，在山东省委、省政府的正确领导下，山东国寿大力弘扬“服务大局、勇担责任、团结协作、为民分忧”的企业精神，不断完善兼顾自身发展和社会贡献的可持续发展模式；充分发挥保险服务功能，积极参与山东省多层次社会保障体系建设；2013年起在各级医保管理部门指导支持下，开展了包括山东省城乡居民大病保险在内的多层次、多类型民生项目服务工作，协助推进多层次医疗保障体系建设、筑牢医保科技支撑、强化专业管理服务能力等领域合作，致力于为山东省广大人民群众提供日益优质的医疗保障和保险保障服务。十年来，中国人寿累计承办全省8市城乡居民大病保险项目，覆盖城乡居民近3200万人，累计为1195.49万人次支付大病保险补偿款超过170亿元。

凝心聚力，大病保险服务工作成效显著

国家医疗保障部门成立后，党中央、国务院先后下发《关于深化医疗保障制度改革的意见》等一系列文件，在加强医疗保障经办能力建设、提供精准化、精细化医疗保障服务等方面提出了明确要求。国家医疗保障局也出台了包括《关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号）等医保领域“放管服”改革方案，致力于提高医保服务水平。中国人寿是大型国有保险企业，坚持党的领导、服务社会民生是中国人寿山东省分公司义不容辞的社会责任；近年来，中国人寿以大病保险服务为起点，在医保部门支持下，全面推进“医保经办+大病保险”一体化经办服务，在机制保障、队伍建设、科技创新、风险管控、服务质量等方面作出了深入探索，取得了显著成绩，切实助力医保服务水平提升和基金安全。

提高政治站位、统一思想认识被中国人寿山东省分公司始终放在大病保险工作的重要位置。

2013年以来，中国人寿山东省分公司始终将服务医保和大病保险作为“一把手工程”来抓，列为市、县两级公司主要负责人的政治任务，坚决做到省、市、县三级公司与各级医保部门密切对接、通力配合、形成合力，一方面省公司层面不断加强对市、县两级公司的管理约束力度，从政治站位、履职尽责、选人用人等方面提出严肃要求，坚决做到“讲政治、负责任、顾大局”；另一方面要求各级公司以高度的责任感和使命感，把队伍建设、联合办公、结算服务、风险管控等重点工作抓牢、做实，坚决做到“责任到人、问责到岗”，严肃确保大病保险工作服务质量。

同时，中国人寿山东省分公司始终坚持强根筑基先行，保障基础建设。

为保障好、服务好基本医保和大病保险工作，中国人寿山东省分公司高度重视专业队伍建设和管理制度建设，结合基本医疗保险有关政策和大病保险政策、协议和监管要求，一方面，在全省市、县两级政务服务大厅均设立大病保险联合办公窗口，配备专职、专岗人员300余人，在做好咨询、宣传、理赔等工作的同时，协同参与基本医保“便民医保工作站”建设等各项经办工作，为参保群众提供经办事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”便捷服务；另一方面，先后制定涵盖招投标、业务管理、系统管理、支付结算等各环节、各流程的大病保险专项制度20余项，形成了大病保险业务实务，确保了大病保险各项工作有章可循、有据可依。

同时，中国人寿山东省分公司始终坚持技术引领，推进便捷服务建设。

2012年，中国人寿为大病保险业务开发建立了功能完善、运行高效的“健康保险业务管理信息系统”。该系统拥有自主知识产权，充分考虑各地个性化、差异化的政策要求，有效支持基本医疗保险经办机构、商业保险机构以及定点医院之间的数据交换，为一站式结算服务提供技术保障。2013年1月23日，系统在山东省正式上线，理算完成了山东省大病保险第一案，引领山东省大病保险理赔服务全面展开；2013年3月9日，率先在济南市章丘人民医院实现了山东省大病保险即时结报第一案的突破，带动了全省便捷高效补偿服务工作的广泛推进，中央和省级主要媒体进行了专题报道。截至2016年底，中国人寿在山东省承办区域内率先全面实现与基本医疗保险系统的对接，大病保险结算效率和服务水平持续领先。

在严把政策关口、确保依法合规方面，中国人寿山东省分公司也始终在以高标准严格贯彻执行。

中国人寿山东省分公司在服务大病保险工作过程中，不折不扣地落实国家和山东省大病保险的有关政策规定，切实做到了两个合规：一是业务流程合规，严格执行基本医保和大病保险报销政策和公司大病保险实务要求，施行“系统计算+人工审核”的双重复核机制，特别针对重特大和疑难案件采用专项上报、专家审议的精细化理赔管理，紧抓基金支出风险点，做到严谨审慎、规范快捷；二是档案管理合规，建立了专门的档案管理制度，实施专门存放、专人管理，实现了大病保险纸质档案和电子档案的永久保存，确保原始补偿资料真实、完整、连续。

值得注意的是，中国人寿山东省分公司还在积极助力基金监管，共防基金风险。

在各级医保管理部门指导支持和授权下，中国人寿山东省分公司与医保管理部门形成合力，共同控制和防范基本医疗保险和大病保险基金支出风险；对于基本医疗保险异地就医案件，中国人寿山东省分公司采用季度定期核查与不定期抽查方式，开展基本医保和大病保险异地就医现场核查工作，同时凭借中国人寿调查管理系统网络云平台和遍布全国的机构网点，对零星异地就医案件进行委托调查，有力震慑了欺诈骗保等不法行为；积极派出医学、信息技术等专业人员参与省内各类定点医药机构巡查检查工作，逐步培养出一支专业素质过硬、政策熟悉度高、稽核经验丰富的医疗风险管控队伍，时刻为医疗保险基金安全提供机制与人员保障。

另外，中国人寿山东省分公司还持续关注舆情舆论，致力实现多方满意。

2013年来，中国人寿山东省分公司持续发挥商业保险机构承办大病保险工作的“防火墙”作用，采用“合署办公人员亲情回访+专业录音回访”的双重回访制度，疏通问题反馈渠道，追踪服务效果，衡量服务水平，为政府各部门、各参保单位和广大参保群众提供个性化、精准化、精细化服务，不断改善和提升管理服务质量。10年来，中国人寿山东省分公司大病保险服务工作无一例有效投诉，收到参保群众感谢医保部门和中国人寿山东省分公司服务的锦旗200多面，实现了各方100%满意。

展望未来，广阔天地实现更大作为

社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器，党的二十大报告指出，要“增进民生福祉，提高人民生活品质”，要“完善大病保险和医疗救助制度”。中国人寿作为党的企业，更应该在党的领导下发挥保险在金融体系和社会保障体系中的重要支柱作用，坚持不懈的走在前、谱新篇，用更远的眼光、更硬的实力、更多的作为，在更广的领域、更深的程度、更高的水平继续为社会保障体系建设和“健康中国”战略实践中贡献更多力量。

为此，中国人寿山东省分公司首先将继续强化担当作为，持续提升民生保障能力。

经过多年来参与医疗保障体系建设的探索实践，中国人寿山东省分公司持续优化制度流程、完善信息科技平台、配强专业管理人才，积累了丰富的服务经验，建成了全面服务基本医疗保险和大病保险等医保业务的专业化体系。我们将在巩固大病保险服务水平基础上，进一步提升服务质量，丰富服务内容，不断扩展服务领域；按照政府统筹安排探索“医疗经办+大病保险”社会服务一体化试点；积极助力长期护理保险、城市定制型商业医疗保险等各项社会保障工作推动进程，以更强的服务能力带动全民保障水平的提升。

其次，中国人寿山东省分公司还将进一步强化科技支撑，全力维护医保基金安全。

依托先进的医保科技研发能力，中国人寿已经具备了深度参与DIP、DRGs等全方位、立体化医保控费管理工作的基本条件。下一步，中国人寿有信心、有能力为各级医保部门提供分级诊疗管理、医保经办、医保控费、医保精算、医保支付方式改革、大数据分析等前沿的信息系统专业支持，全面助力包括大病保险工作在内的多层次医疗保障体系建设。

同时，中国人寿山东省分公司仍将持续发挥自身优势，完善医保服务长效机制：

一方面，中国人寿山东省分公司希望进一步完善医保控费合作、监管授权、信息共享等长效机制，推动本地医疗巡查、异地核查、意外伤害稽查、飞行检查等工作深入开展，捍卫医保基金安全；另一方面，依托中国人寿山东省分公司自有服务机构和广大的保险服务队伍，建立覆盖市、县（区）和主要乡镇的“医保宣传服务站”，定期组织医保知识培训，配合各级医保主管部门开展各类宣传活动，建设医保宣传长效工作机制。

重要的是，中国人寿山东省分公司还将致力于建设康养生态，打造政治性、人民性公司。

中国人寿全面响应“健康中国”战略号召，以健康养老服务建设为核心举措，打造国寿康养生态体系，用实际行动积极应对老龄化。下一步，中国人寿将始终坚持“以人民为中心”的立场，围绕“保险”主业，围绕保障功能，全面提升公司大健康、大养老生态融合能力和平台影响力，将健康、养老等与保险保障相关的服务场景纳入产品保险责任，以助力健全社会保障体系建设为基础，逐步扩大大健康大养老的覆盖人群，让更多的人民群众享受到触手可及的健康和养老服务，从而提升社会整体的保障和健康养老服务水平。

“促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险”，党的二十大报告科学擘画新时代中国特色社会主义的宏伟蓝图，吹响了新时代新征程奋勇前进的号角，为我们推进包括大病保险在内的医疗保障事业高质量发展提供了根本遵循，注入了强大动力。我们坚信，在中国共产党的坚强领导下，在每一位“医保人”的携手努力下，大病保险等各项民生政策的光辉将继续照亮每一寸齐鲁大地，不断满足人民群众对美好生活的向往和追求，为早日实现共同富裕的宏伟目标贡献力量！