山东DRG改革，如何影响你我？

5月15日，在青岛西海岸新区中心医院做完腹腔镜阑尾切除术后，市民王先生顺利出院回家。这次生病住院4天，他一共花了9880元，自付3700元。而在大半年前，有相同病情并采用同样治疗方案的患者，住院花费是1.4万元，医保报销后需自付4900元。

这种变化，从患者手中的收费明细单来看，反映的是住院时间更短、检验检查更精准、药品耗材价格更亲民。而在背后，则是医保DRG付费带来的一场颠覆性变革。

DRG付费，即“按疾病诊断相关分组付费”的简称，是一种国际公认较为先进的医保、医院间结算医疗费用的方式。2019年山东省正式启动DRG付费改革，青岛市被确定为国家改革试点城市，济南、枣庄、烟台、威海、日照、临沂、聊城、菏泽等8市被确定为省级改革试点城市。按照国家医保局“顶层设计、模拟运行、实际付费”三年三步走的部署安排，经过两年多的积极推进，2021年我省所有试点城市均通过验收并启动实际付费。目前，随着实际付费的稳步运行，改革成效正集中凸显。

变化：从按“项目”到按“病种”付费

什么是DRG付费？“通俗点解释，就是患者住院治疗费用不再按项目付费，而是按病种打包付费，每一个病种都有一个支付标准。”青岛西海岸新区中心医院副院长李国华说。这种付费行为，不是发生在患者和医院之间，而是医保基金和定点医院之间。

作为青岛市确定的首批DRG付费试点医院之一，青岛西海岸新区中心医院自去年7月启动正式付费。李国华介绍，以往，医保在跟医院清算时，采取的是按项目付费模式，即根据诊治过程中所涉药品、耗材、检验检查项目，患者实际使用了多少，医保就按比例支付给医院。在这种模式下，医疗服务项目越多，医院从医保获得的收入也就越多。这就容易导致过度医疗，带来医药费用上涨、医保基金承压、群众负担加重等问题。

李国华说，近年来，为控制医疗费用不合理增长，医保部门每年都会对医疗机构年度发生的医保基金支出实行“总额控制”，也就是事先核定年度付费总额，年终进行清算，超支越多，医院自付越多。这种“总额控制”模式，确实在规范医疗服务行为方面发挥作用，但也带来了意想不到的问题：每到年底，一些医保支付总额“余量不足”的医院，便会拖延甚至拒绝患者住院治疗。

DRG付费改革，给出了新的解决方案。它根据住院患者的疾病严重程度、治疗方法复杂程度、诊疗资源消耗程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为数百个“疾病诊断相关组”，最后以组为单位，打包确定价格和医保付费标准。一般来说，疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付给医院的费用就越多。

通过这样一个极简模型，青岛西海岸新区中心医院医保办主任薛鹏形象地解释了DRG付费的基本逻辑：假设某地经过历史费用数据测算，得到冠状动脉支架置入病组的支付标准是3万元。医院每完成一例该病组手术，无论实际成本消耗是多少，医保和患者合计只需支付3万元。在这种打包付费模式下，医院如果诊疗规范、合理检查、合理用药，实际花费成本少于3万元，就会产生更多的利润结余，反之，超支部分由医院自己承担。

倒逼：“收入”变“成本”

“DRG付费改革后，对于医院来说，曾经是收入来源的检验检查、药品、耗材等，一下子都变成了‘成本’。这就倒逼医院规范诊疗、控制成本、提升服务。”薛鹏说。

举个例子：不久前，青岛市民殷先生因胃溃疡出血、失血性休克、糖尿病，到青岛西海岸新区中心医院消化内科住院治疗。住院期间，他在夜间如厕时不慎摔倒，导致眉弓、眼睑受伤，医生为其进行了裂伤缝合手术，花费约为670元。但由于该问题并没有造成分组的改变，病患所属病组的医保支付标准是既定的，这部分额外产生的费用大部分由医院自己“买单”。该事件发生后，医院立即启动护理服务提质行动，精准识别易跌倒高风险人群，细致做好家属陪护宣教，进行加装扶手、张贴标识等环境创设，竭力避免同类事件再次发生。

如今在青岛西海岸新区中心医院，DRG已经成为医院进行日常管理运营的一个有力工具。该院将DRG病组成本核算、DRG评价指标应用于绩效考核，真正让医院的临床行为与运营制度紧密结合，实现提质增效。

对此，该院副院长王志余为记者举例说明：青岛市医保局反馈的去年7-8月DRG实际付费运行数据显示，西海岸新区中心医院的晶状体手术CB39病组、冠脉支架植入FM19病组耗材费用偏高。收到反馈后，医院立即组织在院周会进行通报，然后结合“清廉医院”建设，将相关问题提交职能科室，对照全市标杆值开展耗材专项整改活动。

最终，通过提高集采耗材使用率、与耗材供应商谈判降价、强化诊疗行为规范等方式，该院冠脉支架手术病组次均费用由49237元下降至34152元，次均耗材由24845 下降至15988元，降幅达35.6%；晶状体手术病组次均费用由14363元下降至8177元，降幅43.1%，次均耗材由4302元下降至1788元，降幅58.4%。

效果：“腾笼换鸟”效应初显

省医保局医药服务管理处处长李元芝表示，推行DRG付费改革，并非简单改变费用结算的方式，而是将改革深化到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用及医疗服务全过程，这对提升医保基金使用效能、规范医疗机构诊疗行为、助推医疗机构高质量发展，都具有重要意义。这项改革，让作为群众“保命钱”“救命钱”的医保基金发挥最大效用，最终受益的是广大患病群众。

从试点情况看，“腾笼换鸟”改革效果正在逐步释放。

在青岛西海岸新区中心医院，全院住院次均费用由改革前的11000余元下降至9200元左右，参保人个人负担也从去年初的约4000元下降到去年末约3200元，全院平均住院天数由去年上半年的7.81天持续下降至目前6.7天，降幅达14.2%。通过持续主动控制成本，该院可支配医保基金“年底告急”的常态得到改变。与按项目付费相比，DRG付费多支付300余万元的结余留用资金。“这部分结余资金，我们可反过来用于科室建设、服务提质、增加医务人员收入，形成良性循环。”李国华说。

在烟台毓璜顶医院，该院2021年基本医保本地住院在总人次增加5.1%的前提下，住院的药品、耗材等成本项目同比下降1.76亿元，而医疗、护理等业务项目收入增加0.65亿元。相当于每住院人次平均成本降低1200余元，医疗业务性收入增加400余元。DRG付费下，医院成本明显下降，业务收入稳步增加，医疗费用结构更加合理。山东大学齐鲁医院（青岛）采取政策和激励措施，缩短核磁共振、CT、超声、内镜等检查时间，大大缩短住院时间，超声检查患者预约当日完成率71%，放射检查患者预约当日完成率62.8%，今年4月份全院平均住院日6.84天。

当改革步入正轨，一线医护人员感受如何？青岛西海岸新区中心医院骨科主任薛清佩说：“DRG标杆指导下，医护人员得以卸下创收包袱，回归治病救人的初心，提升职业尊严和自豪感。”

DRG付费改革是个系统工程，需要不断深化。李元芝介绍，下一步，省医保局将在前期成功试点的基础上，利用三年时间扎实推进扩面、提质、增效等相关工作，将9个城市内符合条件的医疗机构全部纳入DRG付费改革，让改革更为成熟定型，让改革红利更多更好惠及人民群众。

记者手记：

DRG改革落地，关键在转变观念

从无到有，全新的DRG付费改革，怎样才能在一家医院成功落地？

“最重要的是转变观念。”青岛西海岸新区中心医院副院长李国华坦承，刚开始推进DRG付费改革时，医院也有不同声音，认为这是在给医院上“紧箍咒”，会限制医院发展。“我们用实践证明，DRG付费改革落地，可以实现医、保、患三方共赢——医保不超支、使用更高效、管理更精准；医院诊疗更规范、支出得补偿、技术得发展；患者服务高质量、负担得减轻、结算更便捷。”李国华说。

“DRG付费改革，只有顶格推进才能落实落地。”这是记者在采访中听到的最多的一句话。实践中，各试点医院也普遍将这项改革作为“一把手”工程来推进。

青岛西海岸新区中心医院建立了DRG工作推进例会机制，由院长主持，每月举行一次，各职能部门汇报DRG工作进展、监测数据、异常问题、工作难点，大家逐项讨论并制定解决方案。青岛市市立医院也是从“转变管理理念”入手，总院长牵头，组建DRG付费改革专项工作组，具体负责人由熟悉医保、质管、医疗的副总院长担任，并成立医保部和质管部牵头，运营管理部、医务部、药学部、财务部、信息部协同的多部门联合管理团队。

结算清单模块不匹配，病案迟交，病案歧义……落地过程中，各种问题会不时出现，试点医院各部门在不断地试错、调整、甚至推倒重来过程中愈挫愈勇，最终协同发力打通了一道道难关。实践证明，主动改革、拥抱改革，不断提升精细化管理水平，DRG改革不仅不是“紧箍咒”，更是“催化剂”，助推医保、医院、患者三方实现共赢。

（大众日报客户端记者 肖芳 张春晓 报道）